浙江大学医学院附属妇产科医院

前言

产后抑郁（PPD）是指分娩后一年内任何时间发生的临床抑郁症状，是全球分娩后女性致残的首要原因。相关的危险因素包括人格障碍、对分娩的恐惧和分娩时的疼痛。此外，严重的急性剖宫产疼痛与产后8周抑郁的几率显著相关。尽管已有研究表明分娩时镇痛可降低产后抑郁的风险，但分娩镇痛、对分娩经历的满意度和产后抑郁之间的关系依然很复杂。实践证明，完成产妇预期的分娩计划，甚至不采用分娩镇痛的自然分娩，与提高产妇对分娩的满意度有关。来自以色列的研究团队发现，与产妇预期不相符的分娩经历是产后6周抑郁的一个危险因素，特别是对于那些本不打算使用LEA分娩但在分娩后改变主意的女性群体，其风险高出50%。目前该研究已发表在2017年8月Anesthesia-analgesia杂志上。

方法

该研究于2015年6月至2016年3月在以色列Petach Tikva的Rabin医学中心进行。这是一所高等医学院，每年分娩约10,000例，由助产士进行低风险分娩案例，现场产科医生24小时不间断地进行高风险病例和手术分娩。在24小时产科麻醉服务保障下，LEA分娩率为70％。该研究机构未提供相关分娩课程，女性关于分娩镇痛的信息来源大多是非正式的。机构审查委员会批准了这项研究，所有参与者均提供了书面知情同意书。该研究已在临床试验中注册。政府注册号为NCT02495350。

对象

所有妊娠超过37周的经阴道分娩孕妇都被作为合格的研究对象。实验在产妇分娩后的第二天即开始进行。女性未满18岁，剖腹产，在怀孕期间服用抗抑郁药或有抑郁史（该研究机构内在怀孕期间服用抗抑郁药的妇女比例低于2％），或者不懂希伯来语，则剔除出本研究。

人口统计数据包括孕产妇年龄，胎次，体重，婚姻状况，种族背景（犹太人与否，以色列出生或移民身份）。详细的病史包括合并症（高血压，糖尿病，甲状腺疾病），产科病情（先兆子痫，妊娠糖尿病），产科结局（自发与器械阴道分娩）和新生儿数据。

研究方案

产后第1天评估

要求产妇填写一份详细的调查表（附录1http//links.lww.com/AA/C20），其中包括以下4个项目：

1. 接受LEA分娩的初步意向(是/否)

2. 分娩疼痛的实际处理:分娩时是否接受LEA(是/否)。

3. 对分娩经历的满意度:“你对自己在分娩过程中的满意度如何?”记录数字疼痛评分(VNPS从0到10;0表示不满意，10表示最大满意)。

4. 使用LEA分娩的女性对LEA的满意度:“你对使用硬膜外分娩时的疼痛控制有多满意?”(VNPS从0到10;0表示不满意，10表示最大满意)。对LEA的满意度是一个连续变量(0-10)。这个变量与产后6周的抑郁相关。

根据前2个问题，对象被分为4组(表1)。

根据LEA提供的关于女性对疼痛控制满意度的第四个问题的回答，满意度得分≥9的女性认为硬膜外疼痛缓解感到满意。该研究团队根据研究报告选择了相对严格的标准，相关报告显示，使用LEA进行分娩的女性的平均满意度得分大约为9/10。事实上，最近的一项研究报告显示，对LEA的满意度中值为92/100。

与预期不匹配的女性分为想要/没有得到(W/DR)和不想要/得到(DW/R)两组。W/R和DW/DR组的女性按预期分娩。

产后6周评估

该研究小组成员通过电话联系了研究对象，实验分组与该组调查人员之间双盲，使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评估她们的情绪和产后抑郁的征兆（附录2，http:// links.lww.com/AA/C21)。该量表包含10项问题，每个问题的评分范围从0到3；10分或10分以上被认为对产后抑郁症具有重要意义。在美国预防性工作组最近的系统评价中，使用EPDS的分界值≥10，发现敏感性范围为0.63（95％CI，0.44–0.79）至0.84（95％CI，0.69–0.94）的特异性0.81（95％CI，0.70–0.89）可以识别孕妇和产妇重度或轻度抑郁症，并验证了该筛查仪器的准确性。

为了减少6周随访的遗失，相关研究人员对每个案例进行连续6天每天5次的通话尝试。如果在这段时间内未联系到，则认为该案例失访。

统计分析

根据女性的预期和有或没有接受LEA的实际分娩情况将队列分为4组(表1)进行比较。

主要结果是产后6周时确诊为产后抑郁，定义为EPDS评分≥10（0——30分）。主要目的是，使用Fisher精确检验，比较W/DR组与队列中其它3组在产后6周时的产后抑郁率。P值 0.05被认为差异有统计学意义。使用Fisher精确检验比较了产后6周时产后抑郁的发生率。对P值进行统计学意义校正(Bonferroni校正，P＜0.017被认为具有显著差异）。为了验证LEA分娩预期与实际采用LEA分娩之间的关系，进一步进行如下比较：

•最终没有采用LEA分娩的两组女性之间的PPD率和相对风险（W / DR与DW / DR）。

•最初没有打算使用LEA分娩的两组妇女之间的PPD率和相对风险(DW/R vs DW/DR)。

•预期匹配的两组间的PPD率，以检验这两种效应的相互作用(W/R vs DW/DR)，考虑两种效应，使用相互作用导致的相对超额风险法分析这种相加相互作用。

用Spearman相关法测量连续变量之间的相关性(假设分布不是正态分布)。使用LEA分娩的妇女对分娩经验的满意度和对疼痛控制的满意度分布不均匀，因此以四分位范围内的中位数表示，并采用Mann-Whitney U检验进行比较。未产妇和经产女性的比较采用Fisher精确检验。主要逻辑目标（W / DR与所有其它目标相比）和次要比较（未匹配的预期进行多变量回归分析，使用Akaike信息标准使用正逐步逻辑回归进行。该研究团队测试的风险因素包括:打算用LEA分娩和实际用LEA分娩(及其多重交互作用)、婚姻状况、种族背景(是否为犹太人、是否出生在以色列、是否有移民身份)、平等、工具分娩和对劳动经验的满意度。Hosmer-Lemeshow测试用于证明模型已正确校准。

使用SPSS 23.0版（IBM，Armonk，NY）和R（3.4.0版）进行统计分析。

样本量

该研究机构中采用LEA分娩的比例约为70%，在其另外一项试点研究中发现，另有10%的女性希望获得LEA进行分娩，但无法获得。该研究团队认为，想要LEA但未接受LEA的妇女（W / DR）的产后抑郁症发生率是以色列报告的无抑郁史女性（5％）的总发生率的两倍（10％）。经过计算，要确定5％与10％的差异所需要的总样本量，P ＜0.05且有90％有效率的样本量为1242名女性。考虑到6周的失访率(可能高达20%)，该研究团队计划招募1500名女性。

结果

最初有1543名女性参与研究，其中1497名参加了产后第1天的第一次访谈研究，其中1326名(88.6%)进行了为期6周的电话访谈。失访对象的比例在各组之间没有差异(Figure 1)。

人口统计学资料

4组间的几项人口统计学因素存在显著差异(表2)。DW/R组(N = 135)的女性明显比其他所有组的女性年轻(P＜0.001)，其他3组间无差异。不同群体之间的平等程度、种族背景（犹太人与否，以色列出生或具有移民身份）和婚姻状况有所不同（Table2）。

LEA（预期和实际应用情况）

共有1058名女性（70.7％）接受了LEA的分娩，而439名女性（29.3％）未接受LEA的分娩（表2）。因此，有1169名女性（78.1％）按预期分娩，而有328名女性（21.9％）未按预期方式分娩。

产后6周出现抑郁情况

产后6周抑郁的总发生率为6.6%(在6周评估的1326名女性中有87人；Table 3)。

最初的研究目的是比较，W / DR组在6周时的PPD率与其余队列（共3组）是否存在显着差异，相对风险差异为（RD = 1.8％，95％CI，-3％至7％；P = 0.371）。最终没有LEA的女性发生PPD的相对风险(W/DR vs DW/DR)高于意欲LEA的女性(RD = 5.4%，95%CI, 1.1%-9.8%; P = 0.014)。最初没有打算LEA分娩的女性PPD的相对风险(DW/R vs DW/DR)高于LEA分娩的女性(RD = 7.2%，95%CI, 2.3%-12.1%;P =0.004)。在预期匹配的两组(W/R vs DW/DR)中，LEA分娩的女性发生PPD的相对风险更高(RD= 4.1%， 95% CI, 0.6%-7.6%; P =0.022)。

在评估效果之间的相互作用时，在不使用LEA的情况下与实际使用LEA的情况之间存在强烈的负加性交互作用（RD = −8.6％，95％CI，16.2％–1.6％；P = 0.014），表明预期不匹配效果与阴性结果显着相关。换句话说，如果一个女性本不计划却使用了LEA分娩，或者当她本预期使用却没有进行LEA分娩，则产后抑郁症的几率明显高于计划并行LEA分娩或非计划并没有行LEA分娩的几率。

对分娩经历的满意度

总体而言，整个队列的分娩经历满意度中位数为10分(四分位数范围为8-10分)，与所有其他组的总和相比，DW/DR组最高（P .001；Table 4）。

对LEA的满意度

在使用LEA分娩的1058名女性中，LEA提供的疼痛缓解的满意度中位数为10(四分位数范围，8-10)。产后第1天，689名(65.1%)女性对LEA(评分≥9分，0-10分)的镇痛效果满意;W/R组有603例(923例中的65.5%)，DW/R组有86例(135例中的62.8%;P = 0.699)。W/R组与DW/R组中位满意度评分差异无统计学意义(P = 0.810)。消除的可能性非职业LEA可能是产后抑郁症的可能性,该研究团队比较了对LEA所提供的疼痛缓解不满意的369名女性的产后抑郁率（定义为满意度得分 9，在量表上 在0至10分之间）与对LEA满意的女性之间的差异无统计学意义（分别为7.6％和7.0％；P =0.6973）。

均势结果评价

总体而言，有477名初产妇(31.8%)入组，产后6周抑郁症的发生率为8.8％，而经产妇为5.5% (OR,1.64; 95%置信区间,1.02 -2.61;P = 0.032)。在未生育女性中，LEA发生率显著较高，DW/R组中女性较多，W/DR组中女性较少(Table 5)。初产妇中预期不匹配的女性比例较高(25.7% vs 20.1%;OR, 1.38, 95% CI, 1.06-1.79;P =0 .016)。

多变量回归分析

即使在校正其他因素（OR=1.02；95％CI=0.98–1.06；P =0 .343）之后，研究对主要关注点（W / DR与其他组）之间的差异也并不显著。采用多变量logistic回归分析6周后发生PPD的危险因素，最佳模型包括婚姻状况(OR, 0.9; 95％CI,0.84-0.97; P = 0.004)，预期通过LEA进行分娩 (OR, 1.06; 95％CI,1.01-1.11;P =0.029)，实际LEA分娩(OR,1.07; 95％CI,1.01-1.13;P =0.018)，两者的相互作用(OR, 0.92; 95％CI,0.86 -0.99;P =0.022)。在打算LEA分娩的女性中，只有婚姻状况(单身)与抑郁风险的增加相关 (OR, 3.020; 95％CI,1.11-8.21;P = 0.030)。

讨论

在这组总体产后抑郁症发生率为6.6%的以色列女性中，该研究团队没有发现原本预期应用LEA分娩但最终却没有使用LEA分娩的妇女患产后抑郁症的几率增加。然而，与其预期不相符的分娩经历是产后6周抑郁的一个危险因素，特别是对于那些本不打算使用LEA分娩但在分娩后改变主意的女性群体，其风险高出50%。虽然不匹配的期望和产后抑郁症之间的因果关系还不能确定，但该团队认为这个发现有重要对意义。

与其他研究报道的相比，该项研究的队列中产后抑郁症的总体发生率似乎较低；但这可能与该实验纳入受试者的选择有关。与其他研究不同的是，该实验没有纳入有产前抑郁史或在怀孕期间服用抗抑郁药物的妇女，并且因为剖宫产后的急性疼痛与产后8周的抑郁独立相关，该实验只纳入了经阴道分娩的产妇。其次，一些作者使用了不同的标准来诊断产后抑郁症，其临界值较不严格(EPDS≥9)。

重要的是，该项实验的研究结果与已有的2项芬兰和中国的研究发现存在差异，这些报告称LEA及其提供的疼痛缓解降低了产后抑郁的几率。在该项研究中，即使剔除应用LEA仍不能有效缓解疼痛的产妇，产后抑郁的几率与LEA未显示出相关性。但是，在已有的两项研究中，均未评估预期的生育计划。此外，女性可能接受了更好的产前教育，使她们能够预料到剧烈的疼痛并预见到缓解疼痛的益处，或者其他文化因素也可能解释了这些不同的发现。在该研究机构的一项研究中，朋友和家人被确定为产妇获得硬膜外镇痛相关信息的主要来源；这或许可以解释，产妇对分娩镇痛技术的风险和收益有关的误解以及不愿使用LEA进行治疗。

在381名预期不使用LEA进行分娩的妇女中，有135名（35.4％）改变了主意。在未产妇中，这一比例最高（68.6％），这导致超过20％的未产妇通过LEA进行分娩，而这并不符合她们预期。该研究发现，那些预期不采用LEA并且顺利分娩的女性满意度最高；这印证了之前的研究结果，即女性的期望得到了满足，尤其是选择“自然分娩”时，对分娩满意度有积极的影响。据Mackey分娩满意度评估量表评估，个人控制的感觉是解释分娩满意度差异的唯一变量，该量表评估了34个项目。在最近的一份报告中，原本不打算行LEA分娩却采用该技术的女性认为这是个人的失败。

另一方面，该研究团队发现在不打算使用LEA分娩的女性中，产后6周的产后抑郁率会相对较高，达9.9% ，占纳入本队列女性的9.1％，而未生育女性的这一比例高达20％，这在以前从未被观察过。在该研究队列中，这些女性的平均年龄比较年轻，既往未生育者占多数，而且移民身份和未婚女性的比例相对较高。既往研究表明，婚姻状况和移民身份也与产后抑郁有关。据报道，大龄初产妇的产后抑郁症发生率明显更高。而在该实验的队列中，大多数女性已婚(96.5%)；经过多变量分析发现，未婚与产后抑郁也有相关，52名未婚女性中有9名(17%)在产后6周时被诊断为产后抑郁症。这与最近的一项调查结果一致，已婚女性的产后抑郁发生率为7.0%，单身女性为10.9%，离婚女性为17.5%。由于与分娩有关的社会心理方面众多，该研究团队的发现可能不适用于各种文化。

翻译：王程昱

审校：陈新忠 徐丽丽

参考文献

1.Orbach-Zinger S, Landau R, Harousch AB, Ovad O, Caspi L, Kornilov E,Ioscovich A, Bracco D, Davis A, Fireman S, Hoshen M, Eidelman LA. TheRelationship Between Women s Intention to Request a Labor Epidural Analgesia,Actually Delivering With Labor Epidural Analgesia, and Postpartum Depression at6 Weeks: A Prospective Observational Study. Anesth Analg. 2018 May;126(5):1590-1597.

（本栏目由维力公益支持，仅供医学专业人士参考）